Document réalisé en 2001 par le CRESAM :

- Marie-Dominique LUSSIER, médecin gériatre
- Yveline GUESDON, éducatrice spécialisée
- Georges CHALLE, ophtalmologiste
- Catherine GOHLER, ORL
- Christelle LETISSIER, instructrice en locomotion et Avéjiste
- Jacques SOURIAU, directeur

1 - DEFINITIONS 

Compte tenu de la complexité de la notion de vision, les définitions pour en définir la perte sont nombreuses et parfois confuses entre malvoyance et cécité.

En pratique, nous retiendrons la classifications internationale de l'O.M.S. (CIM-10).

Les deux premières catégories correspondent à une baisse de la vision (capacité à compter les doigts à 3 mètres- acuité < 3/10).

Les trois dernières correspondent à la cécité.

2 – EPIDEMIOLOGIE GENERALE 

• 92 % des personnes âgées vivant à domicile ont des lunettes, parmi elles :

à 90 % sont capables de reconnaître une personne située de l’autre côté de la rue,
à 88 % sont capables de lire le journal,

mais :

• 65 % seulement des 85 ans réalisent les 2 actes.

Il faut savoir que nous disposons en France de très peu d’informations sanitaires sur l’état de la vision de la population, car il n’y a aucun registre national.

Les seuls chiffres que nous pourrions utiliser sont européens ou américains.
Les travaux ont été faits à partir de la définition légale.
Les résultats montrent qu’il y a une augmentation rapide du taux de malvoyance avec l’âge, puisque :

• 26 % seulement des sujets de 80-89 ans conservent une acuité visuelle > 0,7
• 8,3 % seulement des sujets < 90 ans conservent une acuité visuelle > 0,7.

Une seule étude américaine a étudié les sujets vivant en institution :

• ils sont 3,3 fois plus souvent malvoyants que ceux vivant à domicile,
• il y a 4,9 fois plus souvent d’aveugles.

Par ailleurs ; il a été démontré que l’acuité visuelle est plus médiocre chez les femmes que les hommes au même âge.

Un travail effectué par l'Observatoire Régional de la Santé en Pays de Loire a permis de faire une estimation de la prévalence de la cécité par extrapolation d'enquêtes déjà effectuées à Marseille et Rotterdam.
Les tableaux ci-joints fournissent les résultats de ces estimations pour le Poitou-Charentes.
Cela confirme qu'un important travail reste à faire tant au niveau du dépistage, des traitements proposés.
Il apparaît ainsi clairement qu'en terme de dépenses de santé, un travail complémentaire doit être fait.

 Estimation de prévalence de CECITE (catégorie III à V OMS)
obtenues à partir de l'enquête de Rotterdam

Estimation de prévalence de MALVOYANCE des personnes de plus de 55 ans
(catégorie I à II OMS), obtenue à partir de l'enquête de Rotterdam

LA CATARACTE

Problème majeur de santé publique, dans les pays développés elle est la première cause de cécité.
C’est l’opacification du cristallin qui provoque une baisse de l’acuité visuelle et/ou une réduction de la sensibilité aux contrastes et de la perception de la lumière.
Parmi les causes de cette opacification, on peut citer : le traitement au long cours par corticoïdes, le diabète, le vieillissement.

Il existe trois types de cataracte :

• cataracte nucléaire ð la plus fréquente chez le sujet âgé
• cataracte sous-capsulaire
• cataracte corticale.

Le traitement est chirurgical.

Il existe deux types de rétinopathie :

• rétinopathie chronique
• rétinopathie proliférante.

Le mécanisme des deux rétinopathies provient d’une hypertension des micro vaisseaux oculaires, en rapport avec une hyperglycémie prolongée.
La rétinopathie peut être contrôlée par l’équilibre glycémique.
Les traitements proposés, suivant la forme de la rétinopathie, vont du médicament au laser.

LE GLAUCOME

Définition :
- Augmentation de la pression intra-oculaire > 21 mmHg

• Réduction du champ visuel périphérique
• Présence d’une excavation (témoin d’une atteinte du nerf optique).

Il existe : - un GAF (glaucome à angle fermé), plus fréquent en Europe qu’en Asie

       - un GCAO (glaucome chronique à angle ouvert).

Les deux pathologies sont propres au grand âge , avec une augmentation exponentielle avec l’âge de la forme GCAO.
Le traitement est médicamenteux et/ou chirurgical.

D.M.L.A. : DEGENERESCENCE MACULAIRE LIEE A L'AGE

Après 75 ans, 1 personne/3 en est atteinte. Compte tenu de l’évolution positive du vieillissement, la DMLA va devenir un problème de santé publique majeur. Elle est déjà la première cause de malvoyance après 75 ans.

Définition :

• atrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien fovéal, avec :
• dépôt de substance lyaline : les drusens 
• modification de pigmentation rétinienne
• hémorragie rétinienne.

• Drusen
• Altérations pigmentaires

(hypo et/ou hyperpigmentations)

• Atrophie géographique
• Néovascularisation choroïdienne
• Décollement de l’épithélium pigmentaire
• Lésion disciforme ou fibro-vasculaire

Il existe des facteurs de risque à la DMLA :

Liste des facteurs de risque incriminés de la DMLA dans l’une ou plusieurs études :

1. Facteurs constitutionnels

génétiques :

• antécédents familiaux
• race blanche
• gène ABCR
• allèles de l’Apo E autre que E4
• gène ARMD 1 (1q25-q31)

autres facteurs constitutionnels :

• Sexe féminin
• Hypertension artérielle
• Terrain cardiovasculaire
• Iris clair ou tendance à la dépigmentation irienne
• Hypermétropie

• Exposition à la lumière
• Tabagisme
• Consommation de bière
• Non-consommation de vin rouge
• Régime pauvre en oligo-éléments et en vitamines

Chirurgie de la cataracte
Mais on ne connaît pas la part de chacun d'eux.

Il existe deux formes :

• la forme sèche, atrophique avec atrophie progressive des bâtonnets et cônes de la fovéa.
• La forme humide, proliférative avec néovascularisation choroïdienne.

La première évolue plus lentement avec baisse de l’acuité visuelle, la seconde peut évoluer brutalement avec survenue d’hémorragies.

En clinique, on a surtout : - une baisse de l’acuité visuelle

• une baisse de la sensibilité au contraste
• une gêne persistante après éblouissement.

Traitement :
1°) Supplémentation en vitamine anti-oxydante (Vitamine C / E) et oligo-éléments, sans certitude absolue d’efficacité.
2°) Photocoagulation au laser, dans les formes humides thérapeutiques varient avec l’aspect angiographique.
3°) Le plus souvent, une rééducation après bilan visuel (cf autre chapitre).

AUTRES PATHOLOGIES 

Il existe d’autres atteintes ophtalmologiques secondaires à l'athérosclérose cérébrale et aux affections neurologiques du système nerveux central.

Dans ces cas-là, l'atteinte est polysensorielle, notamment si associée à des atteintes cognitives.

- Les atteintes oculaires dans le cadre de l'athérosclérose sont liées le plus souvent à une sténose des artères carotidiennes, soit la sténose est athéromateuse, soit elle est embolique.
Les troubles sont responsables de cécité, parfois transitoire (cécité monoculaire transitoire) ou bien de rétinopathie, ou d'occlusion d'artère centrale de la rétine.
- Les atteintes peuvent aussi porter sur le territoire vertébro-basilaire, et sont alors responsables plutôt de lésions de l'oculomotricité.
- Dans le cadre des atteintes du système nerveux central, nous pouvons évoquer deux maladies :
    - la maladie de Parkinson et les syndromes parkinsoniens
    - la maladie d'Alzheimer.

Nous ne reprendrons pas la totalité de la clinique de ces deux maladies, pour évoquer seulement les atteintes oculaires :

Parkinson
- réduction du clignement
- rétraction de la paupière supérieure
- blépharospasme
- il existe aussi des troubles de l'oculomotricité avec gêne à l'élévation du regard.

Alzheimer
- les plaintes visuelles sont liées à l'atteinte des aires cérébrales associatives avec :
- impossibilité de reconnaître les visages (prosopagnosie)
- impossibilité de reconnaître un objet familier (agnosie visuelle)
- impossibilité de décrire une image complexe.

La prise en charge des troubles oculaires s'inscrit dans les deux cas dans la prise en charge globale de la maladie, il n'y a pas de traitement spécifique optalmologique.

La chute
à elle peut être liée, chez un même patient, à :
- un trouble visuel (cataracte)
- un trouble des repères dans l'environnement (Alzheimer)
- un trouble de la marche (gonarthrose).

 4 - EVALUATION DES CAPACITES VISUELLES

L’évaluation et le dépistage d’une baisse de l’acuité visuelle restent quelque chose de difficile.

- par méconnaissance des problèmes, par les professionnels soignants -non-ophtalmologistes.
- par l’inexistence de grille gériatrique d’évaluation des handicaps comportant des items sensoriels.
- par l’imbrication de plusieurs facteurs pour une même cause, exemple : la chute.
- par l’appréciation " subjective " de la notion de qualité de vie concernant la vision.

En pratique, des signes comme :

• une réduction de l’activité sociale
• des éléments de dépression
• la diminution spontanée de la lecture
• la difficulté à reconnaître les objets à distance
• la recherche de la lumière (plutôt dans la journée),

sont de bons marqueurs du handicap.

Il existe sinon :

• la carte de SNELLEN (mesure de la lecture de la lettre de taille variable).
  
• l’échelle E A Q V (échelle d’activités quotidiennes de la vision) pour la cataracte.

Elle comprend cinq sous-échelles :
- vision de loin
- vision de près
- incapacité due aux éblouissements
- conduite de jour
- conduite de nuit.

L'échelle VFQ-25 : c'est un questionnaire utilisé par l'Institut National de la Santé aux USA, pour évaluer la qualité de vie reliée à la vision (cf p. 18).
Sur le plan diagnostique, un examen ophtalmologique complet doit être fait dans le cadre d'une consultation spécialisée.

5 – LES AIDES TECHNIQUES

Quelles qu'elles soient, elles nécessitent toujours un avis de professionnel et d'être essayées avant d'être achetées et/ou installées définitivement.

A/ LES AIDES VISUELLES NON OPTIQUES :

-  appareils téléphoniques à mémoire
-  appareils téléphoniques à grandes touches
-  jeux de cartes agrandis
-  guide-lignes pour les chèques (donné par votre banque)
-  lampes directionnelles basses tensions
   etc …

• les loupes
• les systèmes télescopiques.

C/ LES SYSTEMES AGRANDISSEURS ELECTRONIQUES :

Ils reproduisent sur un écran télé une image ou un texte agrandis. Leurs coûts et la nécessité d'un apprentissage freinent leur utilisation, mais ce sont eux qui se rapprochent le plus de la lecture naturelle.

D/ LES AIDES ELECTRONIQUES EN VISION DE LOIN :

Casque avec caméra vidéo intégrée, restituant l’image devant les yeux du patient.

E/ LES FILTRES COLORES :

Très appréciés pour les personnes ayant des mauvaises visions du relief, des éblouissements, etc …, ils augmentent la vision des contrastes.

F/ LES LOGICIELS D’AIDE A LA REEDUCATION :

Ces logiciels permettent aux patients un travail sur l’image et les contrastes. Ils incluent des tests d’évaluation. Ils sont très appréciés des patients, même âgés.

Logiciels COLEAR / MONTECLAIR / ARANY :
utilisés par les professionnels de la rééducation..

6 – REEDUCATION SPECIFIQUE

LA REHABILITATION VISUELLE 

a) Rééducation visuelle par orthoptiste

Elle se développe de plus en plus, surtout dans les atteintes ophtalmologiques " basse vision " des P.A. où le travail de rééducation visuelle peut toujours se faire grâce à la plasticité cérébrale.

Elle ne peut se faire qu’après un bilan ophtalmique et de vision fonctionnelle comportant :

• une partie ophtalmologique
• une partie orthoptique spécialisée,

l’ensemble précisant les différents symptômes, l'évaluation quantitative et qualitative, la stabilité ou non de la maladie en cause et les compétences d'efficacité visuelles latentes.

Aspect psychologique en amont :

La rééducation en basse vision et la préparation psychologique visent à développer la vision fonctionnelle pour optimiser les capacités visuelles résiduelles par le développement de nouvelles stratégies visuelles améliorant la perception et l'interprétation de l'information visuelle en vue de près, vue intermédiaire et vue de loin.

Cette rééducation est progressive, souvent longue, mal prise en charge par la Sécurité sociale. Elle peut se faire en cabinet libéral, au domicile, dans un centre spécialisé ou au CHU.

Les autres activités de rééducation sont celles effectuées ci-après :

auprès des malvoyants qui vont aider les sujets à faire face aux activités de la vie journalière (AVJ).
Cette rééducation en AVJ impose de connaître les besoins du patient dans son lieu de vie habituel et l’Avéjiste est amené à se rendre au domicile du patient.
L’objectif est de proposer des solutions pratiques pour des situations concrètes (cuisine – argent – écriture – toilette – et …).

Ce travail, effectué par des instructeurs en locomotion, consiste à proposer aux patients mal-voyants des stratégies pour se déplacer (canne – reconnaissance des objets- des sols – repérages des points lumineux – stratégie de déplacement sur des trajets toujours identiques, dans le domicile ou à l’extérieur).

• psychologues
• médecins
• monde associatif
  sont indispensables et complémentaires pour aider à compenser le handicap, source importante de dépressions graves.

 COMMENT COMMUNIQUER AVEC LES MALVOYANTS DANS LA VIE COURANTE

Pour aider et accompagner une personne malvoyante ou aveugle qui se déplace :

1 – Toujours lui demander si elle souhaite être aidée, car ce n'est pas toujours le cas.
1' – Toujours se présenter (nom et fonction).
2 – Pour aider à traverser :
proposer le bras et accompagner le mouvement de la personne.
3 – Pour aider à prendre l'escalier :
- marquer un temps d'arrêt en bas et en haut des marches et indiquer "Nous descendons un escalier ou nous montons".
- préciser le côté de la rampe, avertir si la rampe part bien du début et va jusqu'à la fin.
4 – Pour aider à s'asseoir :
- poser la main de la personne sur le dossier ou le siège où elle va s'asseoir spontanément (si la vue est très déficiente, une vérification tactile s'impose !).
Préciser les distances de déplacement immédiatement 1 m/2 m (compter en pas plutôt qu'en m), plutôt que de dire : "on va là-bas".
5 – Pour les objets :
bien préciser où vous accrochez le vêtement,
                        où vous posez un livre, etc …,
                        en demandant toujours quelle est sa place habituelle ?

à Attention à l'éblouissement ou, au contraire, aux zones d'ombre.
à Vérifier que les couloirs de circulation ne soient pas encombrés (chariots linge-ménage).
à Proposer des sets de couleur afin d'améliorer les contrastes (pour les repas par exemple).
à Pour se servir à boire, respecter la cohérence des diamètres. Si une personne a beaucoup de difficultés, on peut lui proposer une cannette (bière) ; avec ce système, on obtient un meilleur contrôle du versement.

Gêne à la compréhension en milieu bruyant = presbyacousie
Classification :
            - Presbyacousie légère = 20 à 40 dB de déficit
            - Presbyacousie moyenne = 40 à 50 dB de déficit
            - Presbyacousie sévère = 50 à 70 dB de déficit
            - Presbyacousie profonde = > 70 dB de déficit.

La forme légère peut être compensée dans une pièce calme.
La forme moyenne ne peut pas être compensée sans appareillage.
Il existe
        - la presbyacousie
        - l'otospongiose
        - d'autres causes plus rares.

2 - EPIDEMIOLOGIE GENERALE

Problème majeur de santé publique avec une incidence et une prévalence en constante augmentation.
En terme de prévalence, la surdité est au 3ème rang, derrière l'hypertension artérielle et l'arthrose.
Il y a très peu d'études françaises (cf RP). La plus importante estime que 2/3 de la population sourde et malentendante a plus de 65 ans et est évaluée entre 4 et 6 millions de personnes.

Cela touche     - 25 à 30 % des personnes âgées de + 60 ans
                      - 50 % des personnes âgées de + 80 ans.

Après 80 ans, la surdité est moins reconnue et dépistée, car beaucoup considèrent ce handicap comme " normal ".
La déficience auditive est plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

3 - LES PATHOLOGIES

La PRESBYACOUSIE
Surdité bilatérale progressive de type de " perception ".
C'est un témoin du vieillissement physiologique, sans phénomène de distorsion, ni de recrutement.
C'est une atteinte cochléaire ou rétro-cochléaire. C'est une surdité neurosensorielle.

Il existe des presbyacousies anormales car survenant vers 55 ans, avec un grande sensibilité au bruit et l'existence de distorsions.
On note des facteurs d'aggravation (vasculaire, tabagique, métabolique).

SURDITE de TRANSMISSION

Atteinte de la transmission des sons à l'oreille externe ou moyenne
- bouchon de cérumen
- otite externe
- ostéosclérose (Paget).

AUTRES PATHOTOLOGIES

- métiers bruyants
- accident d'avion - plongée sous-marine
- origine génétique
- origine traumatique.

4 - EVALUER LES CAPACITES AUDITIVES

DIAGNOSTIC – EXAMEN CLINIQUE :

• dans un local non bruyant
• sans la présence d’un tiers
• sans bruit parasite.

A - 1) Evaluer les stratégies de compensation
(Lecture labiale, si le patient voit bien)
(technique de " deviner " à partir des transitions phonétiques).

2) Evaluer les besoins de communication du patient.

B - Apprécier en milieu courant 

• Ecoute de la radio, de la télévision
• Perception des bruits aigus (sonnerie).

C - Existence de signes associés 
Vertiges, chutes, acouphène.

D – Examen à l’otoscope

E - Faire des examens spécialisés en cabinet 
(parfois en 2 séances car fatigant)

-  audiométrie     - tonale
                          - vocale
-  étude des R. stapédiens 
-  potentiels évoqués auditifs
-  dosage biologique.

F - Echelle de dépistage

INVENTAIRE d'UN HANDICAP AUDITIF pour LA PERSONNE AGEE
Version de Dépistage
HEARING HANDICAP INVENTORY FOR THE ELDERLY
Screening Version
(HHIE-S)

Oui Parfois Non
4) (2) (0)
Est-ce qu'un problème auditif fait que vous vous sentez embarrassé(e) quand vous rencontrez de nouvelles personnes ?
Est-ce qu'un problème auditif fait que vous vous sentez frustré(e) quand vous parlez aux membres de votre famille ?
Avez-vous des difficultés d'écoute quand quelqu'un vous parle en chuchotant ?
Vous sentez-vous handicapé(e) par un problème auditif ?
Est-ce qu'un problème auditif fait que vous êtes embarrassé(e) quand vous rendez visite à des amis, à votre famille ou à des voisins?
Est-ce qu'un problème auditif fait que vous assistez aux services religieux moins souvent que vous le voudriez ?
Est-ce qu'un problème auditif fait que vous avez des disputes avec des membres de votre famille ?
Est-ce qu'un problème auditif fait que vous avez des difficultés à écouter la télé ou la radio ?
Ressentez-vous qu'une difficulté quelconque avec votre audition limite ou entrave votre vie personnelle ou sociale ?
Est-ce qu'un problème auditif vous cause des difficultés quand vous êtes au restaurant avec de la famille ou des amis ?

NOTE : La note va de 0 à 40 points :

- 0 à 8 points : pas de handicap perçu par la personne elle-même
- 1 0 à 22 points : handicap léger à modéré
- 22 à 40 points : handicap significatif

SOURCE : Ventry IM, Weinstein BE. Identification of elderly people with hearing problems. ASHA. July 1983 ; 25 : 37. Reproduit avec permission. Identification des personnes âgées avec des problèmes auditifs.

G – Comment faire détecter par l'entourage une déficience auditive

• Augmente le son de la télévision
• Fait répéter les interlocuteurs
• Suit mal une conversation à plusieurs
• Se plaint de bourdonnements d’oreilles
• Souffre de vertiges
• Parle fort
• Refuse les sorties
• Devient irritable.

A - les prothèses auditives

Elles sont proposées après un bilan audiométrique. L’audioprothésiste joue un rôle capital. Il faut savoir que les séances d’essai et les visites pour information sont, en général, gratuites.

Il existe 3 types d’appareillage :

• la lunette auditive :
  peu utilisée, indication dans les surdités dissymétriques.

• le contour d’oreille :
  . peu esthétique
  . réglage relativement facile
  . manipulation aisée.

• les intra-auriculaires :
  a) conque externe complète
  b) semi-conque
  c) intra-conque complète.

Ces appareils sont plus esthétiques, mais plus difficiles à manipuler.
Le choix se fait entre les capacités visuelles du patient et manuelles, et son choix esthétique.

PRIX :

La prise en charge financière par la Sécurité sociale est faible :

• La base du TIPS est 1 310 F, avec un remboursement de 850 F pour un seul côté.
• Le prix des appareils varient de 5 000 F à 12 000 F par côté, suivant le type d’appareil : contour d’oreille ou intra auriculaire, et suivant la technique utilisée dans la prothèse auditive, les appareils les plus efficaces étant ceux qui sont numérisés, dont le coût est de 11 000 à 12 000 F pour une oreille.

Nous rappelons que l’appareillage devrait être binaural pour avoir des résultats corrects.

CONSEILS :

è L’appareillage doit débuter progressivement et dans des situations à efficacité maximale pour ne pas décourager le patient.
è Les audioprothésistes sont disponibles pour cette surveillance et peuvent se déplacer en établissement, cela fait partie du service fourni.
è Les piles durent en moyenne 20 jours. L’entretien doit être hebdomadaire, en vérifiant l’absence de cérumen dans l’oreille et dans l’appareil.
è Les sifflements témoignent d’une mauvaise mise en place de l’appareillage ou d’un dysfonctionnement qui nécessite une réparation.

Une enquête australienne a bien montrée que l’utilisation et la manipulation des appareillages auditifs n’est pas uniquement liée à l’état cognitif, ni à l’âge, mais à la motivation du patient et de son entourage.

B - Les aides techniques dans l’environnement

- AU DOMICILE :

l Télévision
à transmetteur de son à infra-rouges
à boucle d’induction magnétique
à casque
à sous-titrage en Teletexte

l Téléphone
à avec amplificateur
à avec flash lumineux pour signaler la sonnerie
à avec boucle magnétique.

l Réveils lumineux avec flash ou vibrateur.

l Alarmes visuelles ou vibrantes aux portes.

- DANS LES LIEUX PUBLICS :

l Boucles magnétiques

l Transmetteurs à infra-rouges.

C - Sur le plan architectural

Certaines dispositions peuvent largement améliorer la qualité phonique d’un lieu :
Absence d’écho – qualité des matériaux - …..

6 - REEDUCATION SPECIFIQUE

En dehors de l’appareillage, il existe la rééducation avec une orthophoniste :

è pour le patient : Apprentissage de la lecture labiale, très utile chez les personnes ayant une altération modérée de l’audition. La lecture labiale est alors un moyen de confirmer les données auditives perçues.

è pour l’entourage :   Apprendre à parler à voix haute, lentement, sans distorsion des lèvres.

Dans le domaine du grand âge, la dactylologie est un outil moins pertinent car cela suppose que le malentendant et son entourage apprennent ensemble cette méthode de communication.

Cf chapitre à comment communiquer avec un malentendant.

Il est toujours possible d'apprendre la langue des signes, mais cela semble réservé aux patients âgés "jeunes", ou très volontaires.La dactylologie peut être un apprentissage plus pertinent.

COMMENT COMMUNIQUER AVEC LES MALENTENDANTS DANS LA VIE COURANTE

AMELIORER LA COMMUNICATION AVEC LES MALENTENDANTS :

• disposer de l’attention de la personne
• parler en face, bon éclairage
• se reprendre en utilisant des paraphrases
• parler à volume normal, avec un débit un peu ralenti
• réduire les bruits de fond
• se tenir entre 50 cm – 1 m
• marquer des pauses
• écrire des mots-clefs si la personne peut lire
• éviter de paraître irrité
• faire répéter la personne afin de s’assurer qu’elle a bien compris
• pas de moustache qui cache la lèvre supérieure.

Réfléchir un instant aux déficiences sensorielles d'une personne, c'est se poser la question de la communication avec celle-ci.

La communication est un besoin fondamental pour tous les êtres humains. Les personnes âgées dont la vision et l'audition diminuent risquent de se voir privées d'occasions de communiquer avec d'autres personnes et éprouvent ainsi une perte de sentiment d'existence.

La communication avec une personne âgée atteinte de déficiences sensorielles n'est pas l'affaire de quelques spécialistes, mais concerne toutes les personnes qui sont en contact avec elles.

La communication avec des personnes âgées déficients sensorielles nécessite la mise en œuvre d'attitudes spécifiques :

Prendre le temps :
­ en raison du grand âge et de la déficience sensorielle, toute conversation prend beaucoup de temps
­ une personne âgée déficiente sensorielle est plus en difficulté que d'autres pour prendre des initiatives de communication : difficulté de localiser les interlocuteurs et de détecter leur disponibilité.
­ il est donc important que les personnes de l'entourage :
1) soient attentives aux signes de disponibilité pour les échanges
2) prennent l'initiative d'aller vers la personne quand elle est isolée.
­ comme tout le monde, les personnes âgées déficientes sensorielles apprécient surtout les conversations sans caractère utilitaire
­ il est important aussi de s'intéresser aux thèmes de conversation de la personne âgée déficiente sensorielle
­ créer un climat de confiance prend du temps
­ il est important aussi d'être attentif aux signes qui peuvent marquer le début d'une atteinte sensorielle (réduction de l'activité sociale, de la lecture)
­ ne pas oublier que les conversations aident les personnes âgées à maintenir le sentiment de cohérence de leur existence
­ il faut éviter que la personne ait le sentiment qu'elle dérange son interlocuteur en lui prenant trop de temps et d'attention.

LES DEFICITS POLYSENSORIELS

Une des caractéristiques du vieillissement est une réduction des capacités d'adaptation aux conditions de l'environnement. Cette réduction n'est pas linéaire avec l'âge, mais varie avec les facteurs psychosociaux et les facteurs pathologiques existants. Il est nécessaire, avec l'âge, de ne pas confondre anomalie/maladie/vieillissement dit normal ou physiologique.

Il nous paraît nécessaire de présenter le vieillissement des organes sensoriels qui sont le support de la vie de relation, pour mieux apprécier les nécessités de la prise en charge des handicaps, dans une approche pluridisciplinaire et individualisée.

1 - VIEILLISSEMENT SENSORIEL

A / VISION

- fatigabilité musculaire des releveurs des paupières
- opacification du cristallin
- baisse du diamètre de la pupille

• baisse du sens chromatique
• altération du temps de réaction à l'éblouissement et à l'obscurité.

B / AUDITION

a)  baisse de l'audition
b) - vieillissement des cordes vocales (oedème et jaunissement)
    -  fermeture incorrecte de la glotte par baisse de l'efficience musculaire
    -  baisse de la pression respiratoire et de la résistance laryngée
    - plus de reprise inspiratoire dans une phrase
d) difficulté de commande : dysarthrie
e) modification de l'attention, de l'intérêt, réduction du langage.

D / GOUT ET ODORAT

-> Baisse de la discrimination salé/sucré par baisse de la sécrétion des sucs salivaires, largement influencée par :
- l'état buccodentaire
- l'hydratation buccale
- la prise de médicament, qui altère le goût.

En ce qui concerne l'odorat, les connaissances sont plus limitées, mais avec l'âge on devient plutôt hyposmique. Il existe de grandes variables individuelles suivant les modes de vie.

E / LE TOUCHER: PERCEPTION SOMESTHESIQUE

Perte des récepteurs cutanés situés au niveau de la paume et de la plante des pieds.
La présence de kératose, la perte de la marche sans chaussure, majorent largement les déficiences plantaires.
La conduction des fibres nerveuses périphériques sensorielles est ralentie. Les perceptions des vibrations sont diminuées.

F / LE VIEILLISSEMENT DE LA FONCTION D'EQUILIBRATION

VUE OUÏE REFLEXE MYOTATIQUE
(accommodation, (labyrinthe) Tonus des muscles posturaux
mobilité du globe) vaisseaux antigravitaires  

   EQUILIBRE

Mémoire motrice RACHIS CERVICAL Récepteurs cutanés externes ET DORSAL (sensibilité totale plante des pieds)

o Kératine
o Escarres

G / LE VIEILLISSEMENT CEREBRAL

Le poids du cerveau diminue dès 30 ans. Cela s'accélère vers la soixantaine et devient responsable d'une atrophie corticale et d'une augmentation de la taille des ventricules cérébraux.

Les neurones se modifient : - en densité
                                         - en taille
suivant le territoire. Il apparaît des plages séniles et/ou des dépôts amyloïdes. Il existe une accumulation de protéines anormales et de substance, comme la lipofusidine, en grande quantité. Le débit sanguin cérébral est réduit proportionnellement au niveau de l'athérosclérose générale de la personne.

H / LE VIEILLISSEMENT COGNITIF

Il est marqué surtout par le déficit mnésique, surtout des évènements récents (mémoire épisodique).Par contre, la mémoire sémantique est intacte. Les capacités de concentration et d'attention sont diminuées. Les possibilités d'abstraction et d'analyse de concepts s'altèrent. Le sujet âgé utilise des périphrases.

Les facteurs individuels : - thymiques
                                    - physiologiques
                                    - socioculturels
sont extrêmement influents sur ce vieillissement cognitif.

Il existe un retard considérable dans le dépistage des handicaps sensoriels.

Toutes les prévalences sont sous-estimées et la plupart des grilles utilisées "en routine" en France (AGGIR) ne cote pas les handicaps sensoriels. Il est en effet plus difficile dans ce domaine de mesurer la déficience que le handicap.

Or, il est nécessaire de dépister le plus tôt possible l'apparition d'une déficience visuelle et/ou auditive si l'on veut être efficace et utile en terme de rééducation et de compensation. Beaucoup d'"à priori" freinent cette prise en charge.

On considère souvent que les handicaps sensoriels sont "sélectifs", c'est-à-dire que le sujet âgé n'entend ou ne voit que ce qu'il veut bien !…La non-prise en charge de ces handicaps n'est pas considérée comme une maltraitance, mais en réalité c'est une exclusion des relations sociales, par non-assistance des professionnels.

Trois difficultés apparaissent avec l'âge :

1. La personne modifie ses habitudes insidieusement en abandonnant ce qui lui devient pénible (ne va plus aux réunions de groupe trop bruyantes, ne joue plus aux cartes car voit mal les chiffres …).Ces modifications se font sans plainte et sont plus ou moins compensées, et donc le dépistage est retardé.

2. La modification du réseau social (refus de sortir, de rencontrer des amis, de regarder la télé, etc …) est trop souvent imputée au vieillissement psychologique, alors même que ce sont les handicaps sensoriels qui sont la cause de la solitude, de la dépression, du désintérêt, du renoncement : on se trompe de cible.

3. La rééducation ou les aides techniques qui seront proposées seront plus difficiles à mettre en oeuvre, le sujet considérant qu'il n'a besoin de rien ou qu'il ne peut plus rien faire. Il est plus difficile de montrer comment on peut optimiser les "capacités restantes".

Dans le monde professionnel de la Gérontologie et de la Gériatrie, il est urgent de se former :
    . au dépistage des gênes visuelles et auditives
    . aux techniques de rééducation possibles (ergo +++ - orthoptiste +++)
   . aux possibilités techniques de compensation, même si celles-ci sont parfois très onéreuses.

Il appartient à ces mêmes professionnels de mettre en oeuvre un travail pluridisciplinaire face à ces handicaps, comme cela a été fait pour d'autres maladies.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES CECITE

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GRIFFON P. : le développement de la vision fonctionnelle : "aspects psychologiques" – Convergence n°42, 1989, pp 32-34.

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RENARD M. : Mieux s'entendre avec les personnes âgées sourdes ou malentendantes. Fondation de France.

Association française pur la réadaptation des déficients visuels (AFRDV)
42, rue du Père Corentin – 75014 PARIS
( 01 45 40 30 70 – Fax 01 45 40 30 71

Objet : mettre à la disposition des personnes aveugles ou handicapées de la vue de nouveaux services et de nouvelles techniques. Réunir des compétences et des moyens pour assurer la promotion de l'innovation.

Association pour les personnes aveugles ou malvoyantes (APAM)
3, rue Jacquier – 75014 PARIS
( 01 40 44 88 00 – Fax 01 40 44 67 75

Objet : contribuer à ce que les personnes aveugles ou malvoyantes parviennent à l'épanouissement de tout leur être, mais aussi acquièrent leur autonomie et aient une place active au sein de la société, y étant acceptées et respectées.

Association Valentin Haüy pour le bien des aveugles
5, rue Duroc – 75343 PARIS Cedex 07
( 01 44 49 27 27 – Fax 01 44 49 27 10

Objet : action tant dans le domaine de la formation professionnelle des aveugles que dans celui de l'action humaine et sociale.

Confédération de défense des handicapés et retraités (CDHR)
13, rue Blaise Pascal – 78800 HOUILLES
( 01 39 68 71 01

Objet : être un mouvement de défense pour le respect et l'amélioration des conditions de vie de la personne handicapée ou âgée.

BUCODES (Bureau de Coordination des Associations de Devenus Sourds et Malentendants)
37, rue Saint-Sébastien – 75011 PARIS
( 01 49 29 07 42

CNRH (Comite National Français de liaison pour la Réadaptation des Handicapés)
236bis, rue de Tolbiac 75013 PARIS. É 01 53 80 66 66. Fax 01 53 80 66 67. E-mail : cnrh@worldnet.net.

UCBA (Union Centrale suisse pour le Bien des Aveugles)

FONDATION DE FRANCE
40, avenue Hoche
75008 PARIS.

ANPSA
18, rue Etaix
75018 PARIS
( 01 46 27 48 10